병원에 가면 예상치 못한 병원비가 나와 놀라실 때가 많죠. 특히 비급여 항목이 많으면 부담은 더 커집니다. 그래서 많은 분들이 궁금해합니다. “본인부담상한제에서 비급여도 환급이 될까?”
오늘은 이 질문에 대한 답을 정리해드립니다.

본인부담상한제 기본 개념

본인부담상한제는 국민건강보험이 적용되는 진료의 본인부담금이 일정 금액을 넘을 경우, 초과 금액을 돌려주는 제도입니다.
즉, 1년 동안 환자가 부담해야 할 **최대 한도(상한액)**를 정해놓고, 그 이상은 건강보험공단이 지원하는 방식이죠.


비급여 항목, 포함될까?

핵심은 간단합니다.

  • ✅ 급여 진료의 본인부담금 → 상한제 포함

  • ❌ 비급여, 선별급여, 100% 본인부담 항목 → 상한제 제외

즉, 보험이 적용되지 않는 진료비는 본인부담상한제에서 계산 대상에 들어가지 않습니다.


상한제 포함 vs 제외 예시

포함되는 항목제외되는 항목
급여 진료 본인부담금 (입원·외래·처방약 등)  도수치료, 건강검진, 미용성형
보험 적용된 검사·치료 비용  상급병실료 추가비용
표준 급여 진료 항목  치과 임플란트 본인부담
  추나요법, 상급종합병원 경증 외래 진료비

왜 비급여는 빠질까?

본인부담상한제의 목적은 국민건강보험의 급여 영역에서 과도한 부담을 막는 것입니다.
비급여는 건강보험이 적용되지 않는 진료라서, 공적 제도의 지원 대상에서 원칙적으로 제외됩니다.


계산 사례로 이해하기

  • 연간 급여 본인부담금: 500만 원

  • 연간 비급여 본인부담금: 200만 원

  • 개인 상한액: 350만 원

👉 환급 대상 계산은 급여 500만 원만 적용 → 500만 원 – 350만 원 = 150만 원 환급
👉 비급여 200만 원은 계산에서 제외되어 돌려받지 못합니다.

환급 방식

  • 사전 정산: 병원에서 진료 중 이미 상한액을 넘으면 환자가 초과분을 내지 않고 공단이 병원에 지급

  • 사후 환급: 1년치 진료비 합산 후, 상한액을 초과한 금액을 다음 해 8월경에 계좌로 환급

정리

  • 본인부담상한제는 급여 본인부담금만 포함

  • 비급여, 임플란트, 상급병실료, 추나요법 등은 제외

  • 환급은 사전·사후 방식으로 진행되며, 공단 홈페이지와 앱에서 확인 가능

👉 따라서 병원비를 계산할 땐 급여와 비급여를 반드시 구분해두는 것이 중요합니다.